Suma gwarancyjna przy ubezpieczeniach OC podmiotów wykonujących działalność leczniczą | Co do zasady

Zgodnie z polskim i europejskim prawem wykonywanie pewnych usług wymaga zawarcia ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnoprawnej. Takim obowiązkiem są objęte podmioty wykonujące działalność leczniczą, dla których ustawodawca przewidział minimalną wysokość sumy gwarancyjnej. Czy taka suma gwarancyjna może zostać wyczerpana przez szkodę medyczną?

Suma gwarancyjna i jej istota

Jednym z elementów ubezpieczeń majątkowych jest suma ubezpieczenia (suma gwarancyjna), stanowiąca górną granicę odpowiedzialności towarzystwa ubezpieczeniowego. Pojęcia sumy gwarancyjnej i sumy ubezpieczenia są ze sobą niemal tożsame; suma gwarancyjna występuje przy ubezpieczeniach OC, zaś suma ubezpieczenia przy pozostałych rodzajach ubezpieczeń (np. przy ubezpieczeniu mienia).

Suma ubezpieczenia wyznacza górną granicę odpowiedzialności ubezpieczającego m.in. za szkodę majątkową ubezpieczonego. Szkodą jest zaś rzeczywisty uszczerbek materialny. Jeżeli uszczerbek materialny jest niższy od sumy ubezpieczenia, ubezpieczyciel rekompensuje go według rzeczywistej wartości. Jeżeli jednak uszczerbek materialny jest wyższy niż suma ubezpieczenia, ubezpieczyciel rekompensuje go w rozmiarze odpowiadającym sumie ubezpieczenia i jest wolny od odpowiedzialności w pozostałym zakresie (por.: wyrok SA w Białymstoku z 26 stycznia 2018 r., I AGa 28/18).

Suma ubezpieczenia (gwarancyjna) jest skorelowana ze składką ubezpieczeniową, tj. im wyższa suma ubezpieczenia (gwarancyjna), tym wyższa składka ubezpieczeniowa za udzieloną ochronę ubezpieczeniową. Co istotne, dana suma ubezpieczenia (gwarancyjna) obowiązuje w określonym okresie ubezpieczeniowym – najczęściej rocznym, gdyż ubezpieczenia OC należą do tzw. ubezpieczeń krótkookresowych. Tym samym przy odnowieniu ubezpieczenia podmiot ubezpieczający może się zdecydować na podniesienie wysokości sumy ubezpieczenia (gwarancyjnej) w kolejnym okresie ubezpieczeniowym, bądź na jej obniżenie (co może się wiązać ze zjawiskiem tzw. niedoubezpieczenia). Dodatkowo nierzadkie są regulacje umowne, na mocy których towarzystwa ubezpieczeniowe ustalają tzw. sublimity na określone wypadki ubezpieczeniowe.

Ubezpieczenia obowiązkowe mają określony przez ustawodawcę tzw. minimalny pułap sumy gwarancyjnej. Dla podmiotów świadczących działalność leczniczą istotne jest rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Przykładowo dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej oferującego stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotno-szpitalne będzie to kwota w wysokości 100 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 500 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC podmiotu leczniczego. Mówiąc inaczej, towarzystwo pokryje wówczas maksymalnie pięć szkód, jeśli każda z nich przekroczy wartość 100 000 euro.

Może się wydawać, że taka wysokość sumy ubezpieczenia zapewnia ubezpieczającemu z sektora medycznego relatywny spokój i bezpieczeństwo. Jednak kumulacja różnego rodzaju roszczeń pokrzywdzonego czy też niski sublimit sumy gwarancyjnej na pojedyncze zdarzenie szkodowe może doprowadzić do stanu, gdy towarzystwo ubezpieczeniowe odmówi wypłaty dalszych świadczeń pieniężnych z uwagi na tzw. wyczerpanie sumy gwarancyjnej. Chodzi tutaj przede wszystkim o zadośćuczynienia za krzywdy niewyobrażalne, przyznane renty czy też tzw. roszczenia osób trzecich (najbliższych członków rodziny pokrzywdzonego).

Krzywdy niewyobrażalne

Tak zwane krzywdy niewyobrażalne przy błędach medycznych występują stosunkowo rzadko, niemniej nie są wykluczone w praktyce sądowej. Ich specyfika polega na tym, że niezwykle trudno jest przewidzieć i ustalić wysokość zadośćuczynienia. Jak wskazuje się w doktrynie, wynika to w szczególności stąd, że w gruncie rzeczy nikt nie jest w stanie wyobrazić sobie cierpienia, jakiego doznał podmiot dotknięty taką krzywdą. Przykładowo kilkuletnie dziecko doznaje zatrzymania oddechu skutkującego całkowitą i nieodwracalną utratą świadomości i wszystkich wyższych funkcji życiowych; dziecko takie całe swoje życie, zapewne krótkie, spędzi pod respiratorem. Niewyobrażalność cierpienia przekłada się z konieczności na niemożliwość jego jakiegokolwiek wyrównania świadczeniem pieniężnym¹.

Przy krzywdach niewyobrażalnych sądy mają niezwykle wysoką autonomię przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia, gdzie prymat wiedzie tzw. funkcja kompensacyjna zadośćuczynienia. Obliguje ona sąd orzekający do uwzględnienia m.in. stopnia natężenia doznanej krzywdy – chodzi o jej rodzaj, charakter, długotrwałość cierpień fizycznych i ujemnych doznań psychicznych, ich intensywność, nieodwracalność ujemnych skutków zdrowotnych, stopień i trwałość doznanego kalectwa, a także utratę perspektyw na przyszłość oraz towarzyszące jej poczucie bezradności powodowanej koniecznością korzystania z opieki innych osób i poczucie nieprzydatności społecznej².

Funkcja kompensacyjna świadczenia ponadto nakłada obowiązek, aby przyznane świadczenie było realne, tj. aby jego wysokość przedstawiała dla poszkodowanego odczuwalną ekonomicznie wartość. Punktem odniesienia dla takiej oceny powinny więc być stosunki majątkowe oraz poziom życia w kraju, w którym koncentrują się sprawy życiowe pokrzywdzonego³. Jest to szczególnie istotne dla placówek medycznych, które udzielają świadczeń leczniczych dla pacjentów z zagranicy (szczególnie z tzw. bogatych krajów).

Widać więc, że zadośćuczynienie za błąd lekarski może zostać przyznane w wysokości, która sama w sobie wyczerpie sumę gwarancyjną bądź znacząco zbliży się do jej górnej granicy.

Renta

Każdej osobie poszkodowanej, która na skutek błędu medycznego doznała częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy zarobkowej albo której zwiększyły się potrzeby lub zmniejszyły się widoki powodzenia na przyszłość, należy się renta, która również może zostać pokryta w ramach polisy OC.

W praktyce sądowej najczęściej przyznawana jest renta wyrównawcza (z tytułu utraconego dochodu). Jej celem jest naprawienie szkody doznanej przez osobę poszkodowaną na skutek błędu lekarskiego, polegającej na nieosiągnięciu zarobków i innych korzyści majątkowych, jakie osoba poszkodowana osiągnęłaby, gdyby nie doznała rozstroju zdrowia. Niemniej – jak prawidłowo zauważa się w orzecznictwie Sądu Najwyższego – tego rodzaju renta nie może być ustalana w oderwaniu od rzeczywistych możliwości zarobkowych poszkodowanego, jakie miałby on, gdyby szkody mu nie wyrządzono⁴.

Renta wyrównawcza przyznawana jest na okres niezdolności do pracy osoby poszkodowanej, czyli jeżeli niezdolność do pracy jest trwała, to renta z tytułu utraconych dochodów powinna zostać przyznana do końca życia. Jeżeli niezdolność do pracy jest jedynie czasowa, to renta wyrównawcza należy się za okres od wypadku do dnia powrotu osoby poszkodowanej do pracy. Co ważne, wymiar renty z tytułu utraconego dochodu może się zmieniać, tzn. zmniejszać się lub zwiększać w zależności od sytuacji i perspektyw osoby poszkodowanej.

Jak już zostało wskazane, ubezpieczenie OC – w przypadku przyznania renty i zadośćuczynienia – pokryje tego rodzaju świadczenia, niemniej istotna może być wysokość przyznanej renty w kontekście wysokości sumy gwarancyjnej. Wysokie zarobki pokrzywdzonego mogą przyczynić się do przyznania znacznego świadczenia, które szybko doprowadzi do wyczerpania sumy gwarancyjnej.

Przykładowo przyjmijmy, że przy sumie gwarancyjnej 500 000 zł pokrzywdzonemu (wskutek błędu medycznego) przyznano zadośćuczynienie w kwocie 350 000 zł oraz rentę w wysokości 5 000 zł na miesiąc. W takim stanie rzeczy towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaci zadośćuczynienie i rozpocznie spłatę renty; niemniej rentę będzie spłacać wyłącznie przez pierwsze dwa i pół roku. Po tym okresie suma gwarancyjna zostanie wyczerpana, zaś odpowiedzialność akcesoryjna towarzystwa wygaśnie – podmiot medyczny będzie musiał we własnym zakresie rozpocząć spłatę renty.

Roszczenia osób trzecich

W dniu 19 września 2021 r. do Kodeksu cywilnego został dodany art. 446² k.c., zgodnie z którym w razie ciężkiego i trwałego uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, skutkującego niemożnością nawiązania lub kontynuowania więzi rodzinnej, sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny poszkodowanego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przedstawiciele doktryny tłumaczą, że celem tej zmiany było usunięcie prezentowanych w doktrynie i orzecznictwie wątpliwości dotyczących tego, czy dopuszczalne jest naprawienie szkody niemajątkowej w sytuacji, gdy pokrzywdzonymi są osoby bliskie bezpośrednio poszkodowanego, a sama krzywda polega na tym, że osoby bliskie nie mogą utrzymywać więzi rodzinnej z poszkodowanym wskutek doznania przez niego ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia⁵.

Skutki błędu medycznego mogą więc pośrednio odczuwać również członkowie najbliższej rodziny poszkodowanego – co ich legitymuje ich do roszczeń odszkodowawczych. Tego rodzaju roszczenia, skorelowane z pierwotnym roszczeniem pokrzywdzonego oraz w połączeniu z innymi roszczeniami, mogą również doprowadzić do wyczerpania sumy gwarancyjnej.

Potencjalne zmiany w przepisach i podsumowanie

Powyższe rozważania prowadzą do wniosku, że podmioty z sektora leczniczego, które zajmują się świadczeniem usług leczniczych, winny być zainteresowane zawieraniem umowy ubezpieczenia OC z podwyższoną sumą gwarancyjną.

Z jednej strony zaobserwować można trend przyznawania coraz większych zadośćuczynień za krzywdy związane z błędami lekarskimi – które w przypadku krzywd niewyobrażalnych mogą sięgać kwoty miliona złotych lub więcej. Z drugiej zaś strony niska suma gwarancyjna w kontekście możliwości przyznania renty jest o tyle ryzykowna, że obowiązek świadczenia może finalnie obciążać podmiot odpowiedzialny za błąd medyczny.

Na końcu należy zaznaczyć, że zadośćuczynienia (i inne związane z nimi świadczenia) mają pełnić rolę kompensacyjną, ale nie mogą prowadzić do działań represyjnych wobec podmiotu, na którym ciąży obowiązek naprawczy. Jest to mocno niepożądane zjawisko, które może prowadzić do dalszych, negatywnych skutków.

Powyższe wnioski mogą jeszcze bardziej zyskać na aktualności po uchwaleniu spodziewanej ustawy o jakości i bezpieczeństwie pacjenta i towarzyszącego jej Funduszu Gwarancyjnego Zdarzeń Medycznych. Rozwiązanie to jest obecnie pilotowane poprzez wdrożony Fundusz Gwarancyjny Szczepień Ochronnych. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta wdrożenie takiego rozwiązania pozwoli na zabezpieczenie interesu pacjentów w taki sposób, aby pacjenci, którzy doznali krzywdy, mogli w łatwy, nieskomplikowany, tani i szybki sposób, bez długotrwałych procesów sądowych, bez ryzyka przegranej, otrzymać należną kwotę zadośćuczynienia.

Mateusz Kosiorowski, adwokat, praktyka ubezpieczeniowa, Małgorzata Sokołowska, radca prawny, praktyka life science i ochrony zdrowia kancelarii Wardyński i Wspólnicy